Зарегистрирована в реестре "__" _____________ 20__ г. N ___________________

М.П. _________________________________________________ ________________
(подпись должностного лица согласующего органа) (Ф.И.О.)

НОТИФИКАЦИЯ
о характеристиках _________________________________________________________
(шифровальных (криптографических) средств и (или) товаров, их содержащих, — указать нужное)

1. Наименование товара ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Назначение товара ______________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Сведения об изготовителе товара ________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Используемые криптографические алгоритмы (функции) и их назначение: N категории из приложения N 4
а) _______________________________________________________________ ┌──────┐
б) _______________________________________________________________ │ │
в) _______________________________________________________________ └──────┘

5. Наличие в товаре функциональных возможностей, не описанных в предоставляемой пользователю эксплуатационной документации ________________
___________________________________________________________________________

6. Срок действия нотификации __/__/____

7. Сведения о заявителе ___________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Сведения о документе изготовителя, удостоверившего полномочия лица на оформление нотификации (при необходимости) ________________________________
___________________________________________________________________________

9. Дата заполнения нотификации __/__/____

Достоверность и полноту сведений, включенных в нотификацию, подтверждаю

М.П. ________________________________ _______________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)